不久前，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫(yī)院看骨科。拿著醫(yī)生處方去劃價，她發(fā)現(xiàn)需繳費用竟達799元。
“摔個跟頭值八百？”她查看費用明細：掛號費僅4.5元，拍X光片也不過100多元，其余600多元全是藥費。開出的藥，除了外用的正骨水、跌打膏外，大部分是昂貴的進口止疼藥。
“這是看病，還是賣藥？”尤小姐感慨道。
“看病貴”問題已呼吁多年，為何仍未能有效解決？醫(yī)療費用中藥品到底占了多大比例？藥品利潤究竟流向了何處？公立醫(yī)院改革斬斷醫(yī)藥利益鏈需要開出怎樣一張“處方”？
“醫(yī)”為何要靠“藥”來補
我國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行“順加15%的差價率作價”的藥品加成政策，始于1954年。
“上個世紀80年代以前，藥品加成政策并未造成不良影響，因為當時醫(yī)務人員工資由財政全額負擔，他們的收入和醫(yī)院收入沒有直接關聯(lián)，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力。”北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說，“80年代后期，公立醫(yī)療機構(gòu)引進了一些市場因素。以藥補醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn)，當前其負面影響日益突出。”
多年來，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足，以2008年為例，財政直接補助只占公立醫(yī)院收入的7%；同時，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格長期低于成本，且未能隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的實際需要進行動態(tài)調(diào)整。改革開放以后，公立醫(yī)療機構(gòu)對藥品加成的依賴逐步增強。
醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價，而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣。
一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者：“一些醫(yī)院對門診每月要開出多少錢的處方有明確要求，還要考核績效。要不然，醫(yī)院建設、人員獎金等錢從哪來？”
“我受藥企資助參加過國際學術(shù)會議。我承認這可能影響到我的處方。”一位醫(yī)生說，“沒辦法，我們的醫(yī)院科研經(jīng)費有限，無法提供這筆費用。”
“以藥補醫(yī)”滋生“以藥腐醫(yī)”
“我國公立醫(yī)院的建設、發(fā)展及醫(yī)務人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內(nèi)都是獨有的。”衛(wèi)生部部長陳竺說，“以藥補醫(yī)”機制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機制，損害了醫(yī)務人員的職業(yè)道德和社會形象。
一位“醫(yī)藥代表”講述了他的“攻關路徑”：在醫(yī)院藥事委員會開會前，先“搞定”藥劑科，然后找醫(yī)生填單，再拜訪幾位藥事委員會成員。
“打通關系當然靠禮品和紅包。”他說，“同一成分的藥品有多種劑型、多家企業(yè)生產(chǎn)。如果不這么做，你的產(chǎn)品怎樣競爭進入醫(yī)院藥房呢？”
當前，“以藥補醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。李玲介紹說，醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院賣貴藥、用貴藥，催生大處方、高價藥等現(xiàn)象。一些醫(yī)院藥品費用占醫(yī)療總費用的比重達到50%，遠高于發(fā)達國家的10%至20%；另一方面，“以藥補醫(yī)”易導致藥物的不規(guī)范、不合理使用，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，惡化了醫(yī)患關系。
“‘以藥補醫(yī)’還影響醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，導致醫(yī)藥企業(yè)反常的價格行為，加劇了藥品回扣等不正當競爭行為，一定程度上造成了醫(yī)藥購銷領域的亂象�！崩盍嵴f。
取消“以藥補醫(yī)”機制，已成為深化醫(yī)改的必然要求。陳竺指出，如果“以藥補醫(yī)”得不到徹底革除，群眾醫(yī)藥費用的負擔就難以減輕。同時，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合、急慢分治、醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作的機制也難以形成。
如何斬斷醫(yī)藥間的利益鏈
我國正在全力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國已經(jīng)有19個省(區(qū)、市)600多家縣級醫(yī)院啟動了公立醫(yī)院綜合改革試點，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等省(自治區(qū))將在2012年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋，其核心就是全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成。
取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入拿什么來補？陳竺說，主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
在取消公立醫(yī)院藥品加成的同時，一些地方正在推進支付方式改革，就醫(yī)實行總額預付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式。這樣一來，藥品就由醫(yī)院的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務的成本，從而引導和促使醫(yī)院及醫(yī)務人員主動控制成本。
“醫(yī)生是高技術(shù)含量、高風險、性命攸關的職業(yè)�？墒牵鳛橘Y深醫(yī)生，我的掛號費才7元錢�！币晃桓敝魅吾t(yī)師說，“所有醫(yī)療行為最后都要落實到每個醫(yī)生。要讓醫(yī)務人員擺脫對藥品收入的依賴，消除藥品回扣等不正之風和商業(yè)賄賂，必須通過建立符合醫(yī)務勞動特點和規(guī)律的薪酬制度、績效考核與激勵分配機制，解決好醫(yī)務人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關切問題�！�
要徹底斬斷“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑒日本、美國等國家做法，取消醫(yī)院門診藥房，給藥店一定的利潤空間，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥店買藥，真正做到讓醫(yī)和藥從機構(gòu)和機制上“分家”。一些醫(yī)生和專家提出了另一思路。
“這也會讓老百姓用藥更便捷，特別是對需要長期服藥的老年慢病患者，可以不必時常去醫(yī)院藥房排長隊取藥了�！北本⿴煼洞髮W社會發(fā)展與公共政策學院院長張秀蘭說，現(xiàn)階段這樣做也會遇到一些困難，例如，剝離醫(yī)院藥房會帶來人員轉(zhuǎn)制等問題，由于城鄉(xiāng)差異農(nóng)村居民買藥可能不便。藥店需要布點、建立信息系統(tǒng)，并實現(xiàn)與醫(yī)保網(wǎng)絡連通。不能一蹴而就，可以分步實施。
中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤提出了更深層面的問題。他說，醫(yī)院進賬其實是小頭。一些藥品進入醫(yī)院時，價格已經(jīng)是出廠價的十倍以上。如果不減少流通環(huán)節(jié)，不打壓虛高定價，難免會有一部分利潤被用于各種不合理“攻關”。