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    自從穩(wěn)獲美國共和黨總統(tǒng)候選人提名的羅姆尼宣布保羅·瑞安為競選搭檔以來，醫(yī)改就成為美國熱議話題，出現(xiàn)了“瑞安醫(yī)改”碰撞“奧巴馬醫(yī)改”的局面。
　　瑞安現(xiàn)任美國會眾議院預(yù)算委員會主席，他在今年3月提交的2013財年(始于2012年10月)“瑞安預(yù)算案”中，提出要將美國政府財政支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從目前約24%降到20%。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，進(jìn)行醫(yī)改勢在必行。
　　醫(yī)療支出攀升是美國財政赤字激增的重要推手。美國人均醫(yī)療支出幾乎是經(jīng)合組織成員平均水平的兩倍。專家認(rèn)為，美國醫(yī)療支出居高不下，除人口老齡化趨勢外，另一個重要原因是政府對公立醫(yī)保項目只提供固定比例報銷，而不設(shè)支出上限，這使得醫(yī)院往往通過提高藥品、服務(wù)價格和濫用醫(yī)療檢查等途徑來增收。
　　奧巴馬的醫(yī)改計劃，實際上是希望在不對現(xiàn)有公立醫(yī)保體系做傷筋動骨改革的前提下，實現(xiàn)“擴(kuò)容”和“增效”雙重目標(biāo)。
　　首先，要幫助逾3000萬未享受醫(yī)保覆蓋的美國人享受醫(yī)保，力爭將醫(yī)保覆蓋率提高到95%。其操作方式是在“強(qiáng)制醫(yī)�！睏l款下，主要通過政府醫(yī)療補(bǔ)助計劃的“擴(kuò)容”，來擴(kuò)大中低收入群體的醫(yī)保覆蓋面，并通過給醫(yī)院、保險公司提供新客戶群來減少改革阻力。其次，是由總統(tǒng)任命15名專家組成“獨立醫(yī)療付款顧問委員會”，就削減醫(yī)療保健計劃開支提出指導(dǎo)建議。這種做法類似設(shè)定醫(yī)療服務(wù)限價。
　　奧巴馬的醫(yī)改思路體現(xiàn)了較明顯的“大政府”傾向，而瑞安的建議更強(qiáng)調(diào)“市場之手”的作用。例如在醫(yī)療保健計劃的改革上，瑞安提議，十年后，退休的美國人在享受醫(yī)療保健福利時，除了選擇傳統(tǒng)的看病報銷方式之外，還可以選擇獲得“看病券”，并自行挑選各種打折的醫(yī)療項目，通過政府引導(dǎo)的市場競爭，讓保險公司和醫(yī)院提供物美價廉的服務(wù)。
　　歸根結(jié)底，瑞安是希望將目前醫(yī)療保健計劃的“福利固定制”過渡到“補(bǔ)貼固定制”，即聯(lián)邦政府不再提供固定比例的報銷額度，而是提供購買醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)貼。這一改革思路主要來自斯坦福大學(xué)教授阿蘭·恩托文等學(xué)者提出的醫(yī)療體系“管理式競爭”。
　　瑞安本月18日在佛羅里達(dá)州表示，提高醫(yī)療保健計劃效率的希望不能寄托在15名專家身上。奧巴馬近日在競選活動中則指出，瑞安方案可能會使美國老年人每年為看病多花數(shù)千美元。但美國布魯金斯學(xué)會資深研究員威廉·加爾斯頓說，一些民主黨人士也承認(rèn)，精心設(shè)計的醫(yī)療補(bǔ)貼制將提高醫(yī)療保健計劃的可持續(xù)性。
　　美國凱托學(xué)會高級研究員丹尼爾·米切爾認(rèn)為，在美國，醫(yī)療補(bǔ)貼制的效果會好于醫(yī)療服務(wù)限價制。如果實行限價，醫(yī)院為減少損失，將進(jìn)一步要求患者接受沒有必要的各類檢查。此外，醫(yī)療服務(wù)限價也經(jīng)受不起游說團(tuán)體的強(qiáng)大影響力而難以持久。