“異地結(jié)報”仍存待解難題
衛(wèi)生部部長陳竺在21日召開的全國基層衛(wèi)生與新農(nóng)合工作會議上說，2013年新農(nóng)合人均籌資水平提高到340元左右，參合率保持在95%以上，政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到75%，實際補償比力爭提高5個百分點，全國平均達到60%左右，縣鄉(xiāng)兩級實際住院補償比分別達到60%和75%等標準。此外，今年我國還將加快商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，開展利用人均15元左右的新農(nóng)合基金購買大病保險試點。
對此，業(yè)內(nèi)人士指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平差距逐漸縮小為將來城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌奠定了基礎。但當前基層衛(wèi)生和新農(nóng)合仍然面臨眾多困難和挑戰(zhàn)，新農(nóng)合的推進需要循序漸進，還需要解決好“異地結(jié)報”和農(nóng)民最關心的大病醫(yī)保的問題。
標準 人均籌資水平提高
陳竺介紹說，2012年，全國參合人數(shù)達8.05億，參合率98%，人均籌資水平達300元，最高支付限額逾6萬元。據(jù)初步統(tǒng)計，全國有15億人次享受到新農(nóng)合補償，農(nóng)民住院自負費用占人均年收入的比重從2011年的28%下降到24%。超過80%的統(tǒng)籌地區(qū)積極推進支付方式改革，77%的地區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)報。以省為單位全面推開兒童白血病等8類大病保障工作，并將肺癌等12類病種納入大病保障試點范圍。有99萬名患者獲得重大疾病救治保障補償。
事實上，新農(nóng)合政策自2003年實施至今籌資標準不斷提高，從最初的30元/年/人，提高至2012年的300元/年/人，其中政府補貼部分從10元提高至240元，而個人繳費只從10元提高到60元。
對此，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學教授庹國柱在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時預計，目前340元的人均籌資水平可能在一兩年之內(nèi)就提高到400元，“十年間籌資已經(jīng)增加了不止十倍，說明政府在農(nóng)村的醫(yī)療保障制度方面確實下了真功夫�！�
逐步提高的籌資比例也意味著新農(nóng)合的保障水平越來越高。庹國柱表示，新農(nóng)合第一次報銷的比例達到75%，相比于此前50%左右的水平大大提高，而農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)醫(yī)保的保障水平差距逐漸縮小，也為將來最終的城鄉(xiāng)并軌奠定了非常好的基礎。
此外，對于正在逐步推開的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策而言，新農(nóng)合籌資水平和保障水平的提高也為其順利實施增加了便利。按照政策安排，用于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金。因此，新農(nóng)合資金的結(jié)余狀況直接影響到大病醫(yī)保的經(jīng)營和保障水平。“目前已經(jīng)有資金寬裕的省份在大病醫(yī)保中不設上線，對參加新農(nóng)合的農(nóng)民而言是一個福音”，庹國柱說。
但陳竺同時指出，當前基層衛(wèi)生和新農(nóng)合仍然面臨眾多困難和挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務能力不高、基層運行機制不完善、新農(nóng)合和基本公共衛(wèi)生服務保障水平較低等問題還比較突出，部分地方鄉(xiāng)村醫(yī)生補償落實不到位。因此，今年在繼續(xù)鞏固完善新農(nóng)合制度的同時，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓，推動全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策，積極研究解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，加強基層信息化建設；要完善人事分配制度，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核；要繼續(xù)推動落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費由25元提高到30元。
難題 “異地結(jié)報”資金統(tǒng)籌待解
陳竺指出，2012年超過80%新農(nóng)合的統(tǒng)籌地區(qū)積極推進支付方式改革，77%的地區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)報。
2月6日下發(fā)的《國務院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知》提出，“穩(wěn)步推進職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌”，“全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域和省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算”。隨著城鎮(zhèn)化的推進，將有越來越多的農(nóng)民離鄉(xiāng)進城。實現(xiàn)新農(nóng)合的縣市省乃至全國的“異地結(jié)報”勢在必行。
但是，新農(nóng)合77%的省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)報比例相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險還是相對偏低。不僅如此，記者發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合“跨省直報”進一步推廣也面臨不少困難。比如，異地報銷“被墊付方”顧慮重重。農(nóng)民工戶籍所在地的醫(yī)保部門有三大顧慮，一是資金安全；二是醫(yī)保水平差異；三是運行成本問題。安徽省望江縣衛(wèi)生局副局長宋樹春說：“外地醫(yī)院先墊付，然后找我們來結(jié)算，這個過程中，我們對公立醫(yī)院比較放心，但對一些民營醫(yī)院比較謹慎。同時，看病報銷標準和水平兩地存在明顯差距，這也增加了異地看病報銷操作難度�！�
“異地就醫(yī)即時結(jié)報比例的提高有一個過程，存在諸多難以控制的因素，除農(nóng)民群體流動性大之外，資金統(tǒng)籌層次較低也造成了操作上的困難。”庹國柱表示。
據(jù)悉，2012年新農(nóng)合基金監(jiān)督各地查處新農(nóng)合問題涉及金額1110萬元，受黨紀政紀處分和其他處理258人，刑事處分22人。因此，不少省市提出了加強新農(nóng)合基金管理的政策。比如，河北省石家莊市提出，各縣(市)要加強基金收支預算管理，防范基金風險，提高使用效率。各經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范票據(jù)管理和資金劃撥流程，不得以現(xiàn)金形式支付補償款。
如何推進并監(jiān)管新農(nóng)合參保農(nóng)民異地就醫(yī)“實時實地”報銷？
北京大學醫(yī)學教授、衛(wèi)生部新農(nóng)合技術指導組專家吳明認為，既要加強監(jiān)管，嚴守資金安全這條“紅線”，又要積極支持，逐步解決短期和中長期問題�；鶎痈刹勘硎�，應進一步提升對“跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)”工作的支持。點對點的突破還屬“小打小鬧”，實現(xiàn)更大范圍的聯(lián)網(wǎng)，需要上級政府部門在政策對接、人員配備、信息系統(tǒng)建設維護等方面予以更多支持。
試點 大病醫(yī)保引進商業(yè)保險
全國基層衛(wèi)生與新農(nóng)合工作會議還提出，今年我國還將加快商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，開展利用人均15元左右的新農(nóng)合基金購買大病保險試點。
自2002年新農(nóng)合制度試點開始，部分商保機構(gòu)參與到新農(nóng)合制度的建設中來，并不斷發(fā)展、完善，逐步形成了以江蘇江陰、河南洛陽、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的管理運行機制，取得了醫(yī)院、政府、商保機構(gòu)的共贏。
衛(wèi)生部副部長劉謙表示，委托商保機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務具有多重優(yōu)點，一是有利于基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦適度的分開，既有約束，又有協(xié)同，使服務的質(zhì)量和效率都有所提高。二是有利于新農(nóng)合基金的監(jiān)管能力和統(tǒng)籌層級的提高。我們新農(nóng)合有一個經(jīng)辦隊伍，但是這個經(jīng)辦隊伍又要搞經(jīng)辦服務，還要搞監(jiān)管，人力明顯不足，現(xiàn)在經(jīng)辦服務交給了商保機構(gòu)，新農(nóng)合隊伍更多是搞政策制定和實施監(jiān)管，所以它的監(jiān)管力量得到了加強。三是有利于方便參合人員，提供這個服務。商保機構(gòu)的網(wǎng)絡健全，可能更有利于異地結(jié)算。
但是，隨著大病醫(yī)保制度的迅速鋪開和參保人數(shù)的增加、醫(yī)療服務標準、醫(yī)藥價格增長等因素影響，商業(yè)機構(gòu)醫(yī)保賠付金額肯定會增長迅速。較快增長的醫(yī)療費用與相對較低的保費水平必然形成了落差，商保機構(gòu)的日子可能比較難過�！�
中國人壽太原分公司相關負責人表示，大病醫(yī)療保險經(jīng)營是世界性難題，“一年行、兩年平、三年�！笔菄鴥�(nèi)大病醫(yī)療保險的真實寫照，同期承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司，絕大多數(shù)選擇了退出，堅持下來的寥寥無幾�！�
太原市人力資源和社會保障局副局長歐陽湘晉在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示，大病醫(yī)保引進商業(yè)保險合作的方式，實際上是風險共擔，而非把風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司。商業(yè)保險公司原則上自負盈虧，但在參保人數(shù)逐年增加和醫(yī)藥費用急速增長的情況下，或者當某些條款遇到特殊情況時，政府有必要按照實際情況調(diào)整政策，以保證商業(yè)保險公司在正常情況下做到保本微利。
但歐陽湘晉同時指出，因為保險公司管理不到位而造成的虧損，應該明確責任，政府不予承擔�！皯⒉煌谝话惚ｋU業(yè)務的模式，建立專項基金，以適當?shù)墓ぷ鹘?jīng)費完成任務，減輕政府壓力。”