醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員購買的一種保險(xiǎn)。由醫(yī)院購買，保險(xiǎn)公司承保。其目的在于發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險(xiǎn)公司而不再是醫(yī)院出面與患者協(xié)調(diào)解決，從而用市場(chǎng)化的手段把醫(yī)院從日益尖銳的醫(yī)患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好治病救人的角色。
我國從上世紀(jì)80年代開始了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。近年來，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和保監(jiān)會(huì)等部門也采取各種措施力推醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。不過，記者日前在吉林采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院供需錯(cuò)位，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢，雖然呼聲很高，實(shí)際上叫好不叫座。
賠付率高保險(xiǎn)公司壓力大
2006年6月，吉林省衛(wèi)生廳、吉林省保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)了《吉林省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》，通過宣傳動(dòng)員增強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保意識(shí)，以保險(xiǎn)運(yùn)作方式化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)防御體系。據(jù)了解，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)開辦后，雖然在轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)秩序、化解醫(yī)患矛盾糾紛等方面發(fā)揮了一定作用，投保需求顯著提高，但同時(shí)該險(xiǎn)種賠付率逐年走高，給保險(xiǎn)公司帶來的經(jīng)營壓力也日益顯現(xiàn)。
據(jù)中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林省公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該公司2007年開始經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)，至2012年總保費(fèi)收入7000余萬元，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供近20億元的醫(yī)療保障。期間，發(fā)生已未決賠款13346萬元，已未決賠付率175.21%。其中，2011年至2012年情況略有好轉(zhuǎn)，賠付率未超過100%。
該人士分析認(rèn)為，目前吉林省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近8萬多家，床位數(shù)11萬，從業(yè)人員十幾萬人，市場(chǎng)潛力巨大。但目前投保單位主要為省、市兩級(jí)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)高，出險(xiǎn)率高、賠付率高；而大部分風(fēng)險(xiǎn)較低的縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有投保。沒有充分體現(xiàn)保險(xiǎn)“大數(shù)法則”、“保本微利”的原則，導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行，開辦以來一直處于經(jīng)營虧損的狀態(tài)。
另據(jù)了解，目前吉林省醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，除人保外，太平洋、平安等保險(xiǎn)公司也開展了此項(xiàng)業(yè)務(wù)。由于各公司保費(fèi)和賠付水平參差不齊，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保的積極性。
需求不對(duì)等矛盾突出
“保了也沒什么用，患者家屬要20萬，保險(xiǎn)公司就給10萬。家屬還要來醫(yī)院鬧”，一些醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)作用十分有限，所以參保積極性不高。有些醫(yī)院進(jìn)進(jìn)出出、反反復(fù)復(fù)，多數(shù)時(shí)候礙于行政命令不得不參保。
據(jù)了解，我國醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償額度較低，難以滿足患方索賠要求。長春一位患者曾要求30萬元的醫(yī)療事故賠償，經(jīng)反復(fù)協(xié)商談判，降到15萬元。即使這樣，也已經(jīng)超出了保險(xiǎn)公司賠償額度的限制，最后保險(xiǎn)公司賠付10萬元，醫(yī)院又賠了5萬。
“醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間最大的矛盾是需求不對(duì)等”，康巖說，“醫(yī)院最想解決的問題是把醫(yī)療糾紛外移，轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，而保險(xiǎn)公司根本做不到�！敝袊嗣褙�(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司長春分公司銀保部副經(jīng)理康巖說。
據(jù)了解，2006年8月，吉林省曾成立吉林省醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)調(diào)處理中心，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保、理賠及糾紛的協(xié)調(diào)處理。不過，該中心只運(yùn)行了三年就解體了。
“保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低、參保醫(yī)院家數(shù)又少，保險(xiǎn)公司虧損率達(dá)到200%，有的醫(yī)院達(dá)300%�！笨祹r說。而參保單位、吉林大學(xué)第一醫(yī)院相關(guān)人士則認(rèn)為，這個(gè)機(jī)構(gòu)解體的主要原因是體制問題，“以保險(xiǎn)公司為主體，不具備公信力，患者對(duì)調(diào)解結(jié)果根本不認(rèn)可�！�
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院最怕的不是賠錢，而是患者家屬鬧。吉林省某醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，患者家屬大鬧醫(yī)院，索賠上百萬，攪得醫(yī)院長時(shí)間無法正常辦公。醫(yī)院希望保險(xiǎn)公司出面解決問題，而保險(xiǎn)公司對(duì)此根本無能為力。為此醫(yī)院連續(xù)三四年再未參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。
據(jù)了解，國外的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無論醫(yī)生有沒有責(zé)任，都由保險(xiǎn)公司出面解決，只有出現(xiàn)很嚴(yán)重的問題時(shí)，保險(xiǎn)公司才會(huì)提交到法院按有關(guān)法律程序處理。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)通常只賠醫(yī)療事故，普通的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療意外是不賠的。而困擾醫(yī)院最嚴(yán)重的“醫(yī)鬧”，一般牽涉的都不是醫(yī)療事故，恰恰是保險(xiǎn)條款不予理賠的范疇。全國政協(xié)委員、第四軍醫(yī)大學(xué)校長趙銥民指出，我國醫(yī)療險(xiǎn)范圍過窄，影響了醫(yī)院投保的積極性。
吉林省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長張?zhí)煨駝t認(rèn)為，醫(yī)患糾紛形成原因非常復(fù)雜，體制、社會(huì)、院方及患方等多重因素造成的，想靠醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一個(gè)手段解決解決醫(yī)患矛盾并不現(xiàn)實(shí)。
醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)出路何在
吉林省吉林市從去年開始建立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，目前進(jìn)展順利，得到大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可。據(jù)吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心主任楊國卿介紹，中心成立15個(gè)月，成功調(diào)解糾紛100多起，包括死亡糾紛30至40例，成功率達(dá)90%以上。醫(yī)院負(fù)擔(dān)大大減輕。保險(xiǎn)公司也從中受益。據(jù)了解，去年吉林市醫(yī)療系統(tǒng)保費(fèi)共交800萬到900萬，按以往賠付比例，1500萬元可能賠不下來，調(diào)處中心調(diào)解后，保險(xiǎn)公司賠付后還有170萬至180萬的盈余。
楊國卿等人分析指出，吉林市醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)運(yùn)作成功有三點(diǎn)啟示：一是要建立政府主導(dǎo)的糾紛協(xié)調(diào)機(jī)制。吉林市人民政府于2011年9月22日召開政府14屆62次常務(wù)會(huì)議，討論通過并以222號(hào)政府令發(fā)布了《吉林市醫(yī)療糾紛處置辦法》。該《辦法》規(guī)定了醫(yī)調(diào)委的設(shè)立、職責(zé)、工作方式和程序，為全市醫(yī)療糾紛調(diào)解工作提供了充足的法律依據(jù)。二是要有獨(dú)立的、具有公信力的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)。吉林市成立了吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心，中心由政府出資，離退休人員組成，在民政局登記注冊(cè)，調(diào)解中不收取一分錢費(fèi)用，有較高公信力；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)保。吉林市二級(jí)以上醫(yī)院全部參保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，保證了“大數(shù)法則”。據(jù)了解，在美國等發(fā)達(dá)國家，所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林省公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國衛(wèi)生主管部門也應(yīng)考慮加大推廣普及力度，在適應(yīng)時(shí)機(jī)采取強(qiáng)制性的推廣措施，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到應(yīng)保盡保。
“不過，無論是第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，都是解決醫(yī)患矛盾的治標(biāo)之策，”吉林省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長張?zhí)煨裾f，真正解決醫(yī)患矛盾，還要靠深化醫(yī)改特別是公立醫(yī)院改革。