大病保險(xiǎn)推行以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛參與競(jìng)標(biāo)，積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍看好大病保險(xiǎn)發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)，著力消除大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的“隱形門(mén)檻”。但是，三大困惑對(duì)有意參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)仍然待解。
發(fā)揮作用像“鯰魚(yú)”還是“咸魚(yú)”？
據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，今年上半年，9家保險(xiǎn)公司在20個(gè)省84個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險(xiǎn)，覆蓋2.1億人，保費(fèi)收入44億元，其中中國(guó)人壽、人保財(cái)險(xiǎn)和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”難以長(zhǎng)久。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，有些地方在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)時(shí)過(guò)于注重報(bào)價(jià)而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現(xiàn)壓低報(bào)價(jià)、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象。商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為，招投標(biāo)不切實(shí)際、政企對(duì)接不通暢等障礙難以推動(dòng)大病保險(xiǎn)的良性發(fā)展。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司國(guó)際保險(xiǎn)部陳小躍認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的價(jià)格是在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，若價(jià)格過(guò)低，保險(xiǎn)公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性。若價(jià)格過(guò)高，企業(yè)利潤(rùn)就會(huì)橫溢，公共財(cái)政和百姓福利勢(shì)必減少，保險(xiǎn)公司也會(huì)放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力。
“大病治療費(fèi)用高、盈利率制定偏低，而且沒(méi)有建立公平的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，這‘一高一低’就嚴(yán)重?cái)D壓了保險(xiǎn)公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚(yú)效應(yīng)’，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的‘咸魚(yú)’�！标�(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現(xiàn)實(shí)情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)化的大病保險(xiǎn)模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映較為突出的是，公司、政府、醫(yī)院三方在責(zé)、權(quán)、利上明顯不對(duì)等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險(xiǎn)的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費(fèi)用“包袱”的“接手”。
龔剛說(shuō)，在大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險(xiǎn)公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，一些地方大病保險(xiǎn)方案聲稱沒(méi)有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供。部分地區(qū)對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入設(shè)置很高門(mén)檻，有些地方對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本。
中國(guó)人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保管理部門(mén)之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問(wèn)題，由于受到部門(mén)利益影響，在推行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)總是找種種理由不允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。
由于銜接渠道不通暢，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說(shuō)，長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)事件的整個(gè)核心過(guò)程之外，這就產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的“盲區(qū)”，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。
醫(yī)改“敲門(mén)磚”還是“絆腳石”？
保險(xiǎn)業(yè)界認(rèn)為，按照“保本微利”原則，各個(gè)保險(xiǎn)公司對(duì)于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個(gè)保底機(jī)制。同時(shí)，政府更應(yīng)消除對(duì)待商業(yè)保險(xiǎn)公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的“敲門(mén)磚”，而非“絆腳石”。
專(zhuān)家認(rèn)為，從保險(xiǎn)行業(yè)自身看，還存在人才準(zhǔn)備不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費(fèi)為主、存在惡性競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題。一些保險(xiǎn)公司不能滿足社保部門(mén)關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)，這都影響大病保險(xiǎn)的推進(jìn)。
在大病保險(xiǎn)招標(biāo)中，有的地方政府并沒(méi)有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過(guò)程中常見(jiàn)的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)中，導(dǎo)致在市場(chǎng)化中出現(xiàn)壓價(jià)抬價(jià)投標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。
“一些效益不好、經(jīng)營(yíng)管理不科學(xué)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取價(jià)格戰(zhàn)，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司入不敷出，出現(xiàn)拒賠行為�！敝袊�(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為，這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司難以起到醫(yī)改“敲門(mén)磚”的作用。