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在長達(dá)三年多的時(shí)間內(nèi)，海南安寧醫(yī)院開具虛假病歷、虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保金2400余萬元，用于發(fā)放醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金，醫(yī)院原院長符永健因犯合同詐騙罪、受賄罪，海口市中級(jí)人民法院數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑十七年，剝奪政治權(quán)利五年，并處罰金人民幣十萬元，沒收個(gè)人財(cái)產(chǎn)人民幣十萬元。
作為老百姓救命錢的醫(yī)保金為何屢屢被騙取，醫(yī)保基金監(jiān)管為啥總?cè)蔽�？不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，強(qiáng)化醫(yī)�；鸨O(jiān)管，使其不流于形式已迫在眉睫。
醫(yī)院“下套”騙醫(yī)�！≈粸閱T工發(fā)獎(jiǎng)金
海南省安寧醫(yī)院在最近三年多的時(shí)間里，醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金連年翻番增長，醫(yī)院盈利收入也大幅提高，然而，這些收入的提高竟然源自于騙取國家醫(yī)保基金的非法途徑。
記者從�？谑袡z察院了解到，海南省安寧醫(yī)院屬于精神病專科醫(yī)院。精神病復(fù)發(fā)率較高，患者一般需要長期治療。久而久之，有科室利用這個(gè)漏洞，通過虛增“請(qǐng)假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫(yī)保、增加收入。
“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續(xù)但實(shí)際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金為其支付費(fèi)用�！币晃恢槿耸空f，這是一種典型的套取國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為。
那么，套取的醫(yī)�；鸩⒉荒苤苯拥絺�(gè)人手中，為什么醫(yī)護(hù)人員愿意“以身試法”呢？記者從海南省安寧醫(yī)院了解到，“掛床住院”騙取醫(yī)保基金，主要為增加醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金收入。醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金與科室收入掛鉤的分配模式，科室的業(yè)務(wù)量增長，科室醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金也水漲船高。
“例如科室實(shí)有86張病床，而登記的住院病人最高達(dá)到225人，是病床數(shù)的2.6倍。”一位護(hù)士說，醫(yī)院利用8個(gè)科室1800多名參�；颊叩馁Y料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構(gòu)診療費(fèi)向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
海南省紀(jì)委審查結(jié)果顯示，海南安寧醫(yī)院2009至2012年間，利用虛開檢查項(xiàng)目和醫(yī)囑，大量“掛床”套取醫(yī)保，虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保資金2414多萬元。
事實(shí)上，“掛床病人”越來越多，其漏洞也越來越多。據(jù)海南省紀(jì)委辦案人員介紹，他們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個(gè)雷同病歷，甚至不同患者檢查項(xiàng)目的化驗(yàn)單數(shù)據(jù)竟然完全相同。
海南安寧醫(yī)院的內(nèi)部人士透露，那段時(shí)間給病人辦理入院手續(xù)時(shí)只要說“這是請(qǐng)假病人”，大家就心照不宣地明白了：這類病人不用交住院押金，也根本不用住院。
醫(yī)保覆蓋面作“加法” 監(jiān)管機(jī)制不應(yīng)作“減法”
一位名叫詹連麗的患者家屬介紹，其父親詹其全在省安寧醫(yī)院住過兩次院，第一次是在2001年，第二次是2006年到2007年間。2010年5月1日至2011年9月6日期間其父親沒有在省安寧醫(yī)院真實(shí)住過院，只是掛個(gè)名，按時(shí)到醫(yī)院領(lǐng)藥或打針。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說掛名在醫(yī)院辦理住院就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和免費(fèi)拿藥，所以他們就同意了。他們對(duì)該期間產(chǎn)生的治療費(fèi)用6.7萬元不知情，醫(yī)院也沒收取過家屬任何費(fèi)用。
海南省安寧醫(yī)院臨床四科醫(yī)生許某向記者介紹說，他2007年開始在海南省安寧醫(yī)院臨床三科工作，當(dāng)時(shí)很多病人都沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn)，所以掛床的很少，但2010年后有醫(yī)療保險(xiǎn)的掛床病人就增多了。科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫(yī)院都可以得到好處，病人可以免費(fèi)吃藥和治療，在掛床期間應(yīng)由其個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用醫(yī)院做了減免，醫(yī)院也可以通過醫(yī)保報(bào)銷增加收入，但這種情況是不允許的，病人請(qǐng)假期間在正常情況下醫(yī)院是不應(yīng)該有相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生。省安寧醫(yī)院科室對(duì)收治的掛床病人給予一些常規(guī)的藥物治療和做一些常規(guī)的醫(yī)學(xué)檢查，這些都是免費(fèi)的。
事實(shí)上，全國醫(yī)保全面擴(kuò)容后，醫(yī)保金保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任加重。目前，醫(yī)�；鹨阎饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源。為此，部分醫(yī)院千方百計(jì)通過騙取醫(yī)�；�，增加醫(yī)院收入。
據(jù)記者了解，在海南省，醫(yī)院騙取醫(yī)�；鸬倪`法行為，也絕非僅海南安寧醫(yī)院一家。海南東方市八所港區(qū)衛(wèi)生院套取醫(yī)保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機(jī)關(guān)提起公訴；海南那中建農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院套取醫(yī)保資金47萬余元，該院院長于去年8月被海南省農(nóng)墾總局紀(jì)委立案調(diào)查。
記者采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保基金監(jiān)督缺位的問題確實(shí)比較突出。據(jù)辦案人員介紹，海南省安寧醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全，疏于對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理監(jiān)督，雖然也有醫(yī)院同志對(duì)套取醫(yī)保資金提出過質(zhì)疑，但在醫(yī)院院長帶頭違規(guī)違法時(shí)，單位監(jiān)督機(jī)制形同虛設(shè)。
與此同時(shí)，大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式，最大的弊端在于無法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購買服務(wù)的行為。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，監(jiān)管機(jī)制卻沒有相應(yīng)跟進(jìn)完善，導(dǎo)致騙保、套保者有恃無恐，而醫(yī)保部門取證難度大，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場(chǎng)檢查。
因此，在業(yè)內(nèi)人士看來，在醫(yī)�；鹬С鰤毫θ赵龅那闆r下，虛假就醫(yī)、掛床、分解住院、刷卡套現(xiàn)、倒賣藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為就見慣不怪了。
扎緊醫(yī)保金監(jiān)管籠子，不讓救命錢再“受傷”
一些業(yè)內(nèi)人士表示，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)保基金支付壓力持續(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象較為突出，原有的醫(yī)保管理方式在適應(yīng)目前醫(yī)保基金結(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共中心主任朱恒鵬說，醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核，更重要的是，要對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依托“醫(yī)�；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制騙保、欺詐等醫(yī)保亂象。
“要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)�；鸸芾怼⑨t(yī)療器械購銷渠道等環(huán)節(jié)的適時(shí)跟蹤監(jiān)督，確保監(jiān)督不流于形式�！焙Ｄ鲜☆A(yù)防腐敗局負(fù)責(zé)人表示，對(duì)一些醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人權(quán)力要適當(dāng)分解，避免個(gè)人專權(quán)，使掌握權(quán)力的人，只有正確行使權(quán)力的職責(zé)，沒有濫用權(quán)力的條件。
“醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)制亟待完善，相配套的法律法規(guī)及調(diào)控手段不健全，在一定程度上誘發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務(wù)犯罪�！焙Ｄ鲜⌒l(wèi)生廳負(fù)責(zé)人坦言，其“醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)”體制使得醫(yī)院的贏利性目標(biāo)急劇膨脹，醫(yī)院科室及相關(guān)人員為增加收入，甚至有恃無恐地暗箱操作。
此外，記者采訪發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)需要強(qiáng)化。在海南騙取醫(yī)保基金的系列案件中，涉案人員普遍文化程度較高，有的是醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人，有的是行業(yè)的專家骨干，一些醫(yī)務(wù)人員卻對(duì)違規(guī)與違法的界線認(rèn)識(shí)不清�！搬t(yī)保的錢沒到自己的口袋里，一直認(rèn)為不會(huì)出事，更不會(huì)犯罪。”海南安寧醫(yī)院原院長符永健說。
