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記者在調研中了解到，當前醫(yī)保制度出現的一些問題，與醫(yī)藥、醫(yī)療領域改革不到位息息相關。
在分級診療、雙向轉診方面，盡管我國已采取多方面措施，但長期以來始終未能有效破解基層醫(yī)療機構合格醫(yī)師匱乏的難題，導致患者對基層醫(yī)療機構不信任。在這種條件下，單純依靠醫(yī)保調節(jié)杠桿，顯然難以達到患者分流的初衷。
在控制醫(yī)療費用方面，如果不從根本上切斷醫(yī)生和藥品、醫(yī)療耗材的利益鏈條，切實降低藥品價格，取消醫(yī)生的開藥沖動，而只是寄希望于對醫(yī)院的醫(yī)保費用進行總額控制，也只會造成醫(yī)院、醫(yī)生“挑選病人”。
在具體的醫(yī)保經辦層面，目前不少基層地區(qū)的醫(yī)保經辦機構由于人力、物力等方面的限制，開展醫(yī)保工作的專業(yè)性不強，管理總體較為粗放。在西部一些省份，往往一個縣區(qū)的醫(yī)保經辦機構只有五六名工作人員，而他們工作的對象則是上百萬名的參保人員，工作難度可想而知。
針對上述問題，有專家表示，目前我國還欠缺對于“三醫(yī)聯(lián)動”、協(xié)作推進的整體性深入研究和頂層設計。下一步，應當在摸清公立醫(yī)院家底的基礎上，加大部門間的協(xié)同配合，提高醫(yī)保地區(qū)統(tǒng)籌層次，盡快推進三保合一，切實發(fā)揮好醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面改革的合力。
而在經辦環(huán)節(jié)，一些地區(qū)探索引入商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險的經辦工作，取得了良好成效。如北京平谷區(qū)引入中國人民健康保險股份有限公司北京分公司試點新農合“共保聯(lián)辦”項目，由政府和保險公司分別管理50%的新農合醫(yī)�；稹�2008年-2010年，平谷區(qū)新農合基金支出平均增長率為69%；引入保險公司后，2011年-2013年平均增長率下降為2.2%，不足原來的1/30。
據中國人民健康保險股份有限公司社會保險部許志偉介紹，與政府性的醫(yī)保中心不同，保險公司經辦醫(yī)保是要求效益的。所以保險公司工作人員會仔細核對每一筆醫(yī)療支出明細，在這當中堵住的漏洞數量十分可觀。許志偉同時建議，為避免商業(yè)保險公司的介入導致醫(yī)療不足，下一步，有關地區(qū)引入保險公司經辦時，可以探索同時引入多家規(guī)模以上的保險公司，在政府提供標準化合同的基礎上，由參保人員自主選擇，并公開各家保險公司的運行情況，通過市場競爭進一步提升保險公司的運行效率。
此外，一些專家表示，目前的總額控制制度并不能完全解決看病難、看病貴的問題，未來還需要各地進一步探索按人頭付費、按病種付費等國際上通行的醫(yī)保支付方式。當務之急，是各地盡快在醫(yī)院推行電子信息化管理，準確掌握醫(yī)院各類數據，為推進支付制度改革創(chuàng)造良好基礎。
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