5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)�！兑庖姟贩Q，將建立公立醫(yī)院新機制，破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)，落實政府投入，發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用。
《意見》設(shè)定的目標是，到2017年，看病難、看病貴將明顯緩解。屆時，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善;醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費用負擔明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。
公立醫(yī)院改革一直被視為醫(yī)改的深水區(qū)，其中利益盤根錯節(jié)，情況復(fù)雜。新醫(yī)改推行以來，其他方面的改革風生水起，可公立醫(yī)院改革卻雷聲大雨點小。因此，有研究者認為，《意見》的下發(fā)意味著我國深化醫(yī)改的“攻堅戰(zhàn)”打響。
公立醫(yī)院“病”了
公立醫(yī)院是中國整個醫(yī)療體系的“主力軍”：2013年，公立醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)的87.8%，入院人數(shù)占比64.1%，診療人次數(shù)占比33.6%。公立醫(yī)院健康與否直接關(guān)系到老百姓的就醫(yī)感受。
然而，公立醫(yī)院卻“病”了，而且“病”得很重。
中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤指出，公立醫(yī)院“病”在“利”字上。我國在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，未能及時調(diào)整計劃經(jīng)濟時代的籌資政策，補償和價格機制扭曲，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)異化，導(dǎo)致公立醫(yī)院的“公益性”和“非營利性”特征弱化，逐利動機日益突出，表現(xiàn)為：
一是政府投入不到位。財政補助約占公立醫(yī)院收入的8%，而不少地方未能落實國家明確的公立醫(yī)院投入政策。
二是醫(yī)療服務(wù)價格嚴重扭曲。即使是在城市大醫(yī)院，教授或主任醫(yī)師的診療費也只有4～10元/人次。
三是藥品和醫(yī)療耗材費用嚴重虛高。一些藥品價格高出香港公立醫(yī)院同種藥品的10倍，“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員行為扭曲，誘導(dǎo)或過度醫(yī)療，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。
四是沒有建立制衡的激勵與約束機制，醫(yī)務(wù)人員沒有參與改革的積極性。
北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立也持相似觀點。他認為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，特別是公立醫(yī)院，本來是維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。然而，長期以來，我國公立醫(yī)院生存和發(fā)展的主要資金來源是靠服務(wù)收費和藥品銷售加成，使得公立醫(yī)院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府辦公立醫(yī)院的公益性宗旨。
既然“病因”如此，那么“處方”也就順理成章：糾正公立醫(yī)院的扭曲行為，讓公立醫(yī)院真正擔當起“全心全意為人民服務(wù)”的社會責任。
改革不是犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益
《意見》要求，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快政府職能轉(zhuǎn)變，推進管辦分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，合理界定政府、公立醫(yī)院、社會、患者的責權(quán)利關(guān)系。建立公立醫(yī)院科學補償機制，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，留出空間，同步理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。
對此，劉遠立表示，公立醫(yī)院改革是要改革制約公立醫(yī)院承擔其正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加“公平可及，群眾受益”。
“維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益而實現(xiàn)，必須通過建立起符合行業(yè)特點、體現(xiàn)其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調(diào)動其參與醫(yī)改的積極性。”劉遠立說，調(diào)動積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，改革也要考慮可持續(xù)性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高筑、難以為繼”為突出表現(xiàn)的“福利社會”的陷阱。
劉遠立認為，實行藥品零差率政策和公立醫(yī)院藥物采購制度，藥品費用會下降，患者和社會的負擔會隨之減少。但依然有不少未知數(shù)，比如醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)后，社保支付能否跟上?宏觀經(jīng)濟下行壓力下，各級政府的財政投入是否能真正到位?所以“維護公益性、調(diào)動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上得到實現(xiàn)，還有待實踐檢驗。
饒克勤強調(diào)，科學的支付制度是公立醫(yī)院激勵機制的“牛鼻子”。
支付制度決定向哪個機構(gòu)、以什么方式付費、支付哪些內(nèi)容以及支付多少，這些決定構(gòu)建了有效的激勵機制，影響著衛(wèi)生服務(wù)體系中每個機構(gòu)和個人的行為。常見支付方式包括按項目、按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費以及總額預(yù)算等，每種支付方式都有利有弊。
“目前，我國普遍實施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由于缺乏監(jiān)督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。近年來，各地把支付制度作為公立醫(yī)院改革的突破口，進行積極探索，取得一些共識。比如，預(yù)付制能夠有效降低就醫(yī)負擔。”饒克勤說。
管住政府的手，也要管住院長的手
從內(nèi)到外，《意見》為公立醫(yī)院健康運行厘清了規(guī)則。
在公立醫(yī)院的內(nèi)部運行上，《意見》要求完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。而在政府與公立醫(yī)院的關(guān)系上，《意見》要求實行政事分開，合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限。
北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院教授吳明說，要建立起高效的政府辦醫(yī)體制，政府舉辦職能真正落實到位，才能夠調(diào)整目前政府與公立醫(yī)院院長權(quán)責錯位、缺位和越位的狀況，使公立醫(yī)院實現(xiàn)舉辦者設(shè)立的目標發(fā)展，也才能夠明晰醫(yī)院院長的權(quán)責。主要做法是組建由政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，政府相關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員以及其它利益相關(guān)方組成的管理委員會，或成立類似的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，承擔公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目決策、院長聘任、財政投入、運行監(jiān)管和績效考核等權(quán)責，履行政府的辦醫(yī)職能。
事實上，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心就是建立與獨立法人地位相一致的治理結(jié)構(gòu)和治理機制，即通過制度安排合理配置政府和院長的權(quán)責，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。目的是落實獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，調(diào)動院長的積極性，激勵公立醫(yī)院按照政府設(shè)立的目標發(fā)展和運行，并通過對院長權(quán)力使用的制衡減少和控制公立醫(yī)院對民眾利益的偏離，實現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目標。
“目前的挑戰(zhàn)之一是政府行政權(quán)對法人權(quán)力運用的直接干預(yù)，即政事不分，表現(xiàn)為政府在編制、人員招聘、績效工資等方面直接干預(yù)過多，按照人頭或床位數(shù)的財政投入方式等。公立醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)難以有效落實，政府也難以對法人問責。因此，需要政府加快職能轉(zhuǎn)變，減少對公立醫(yī)院的直接管控，從直接管理變?yōu)樾袠I(yè)管理�！眳敲髡f。
當然，只管好政府這只手仍然不夠。吳明還強調(diào)，落實獨立法人地位意味著下放給公立醫(yī)院院長獨立的經(jīng)營管理權(quán)，如果缺乏有效制衡，可能會導(dǎo)致公立醫(yī)院形成更為嚴重的內(nèi)部人控制。因此，建立起有效的制衡機制，保證院長“有權(quán)不任性”更為重要。
