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　　按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知，國內(nèi)各級(jí)各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成?！督?jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發(fā)現(xiàn)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進(jìn)”，也出現(xiàn)了配套補(bǔ)償舉措不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導(dǎo)致低價(jià)藥“招標(biāo)死”等現(xiàn)象。

　　藥品零加成紅利漸顯

　　隨著一些省份公立醫(yī)院藥品取消加成，進(jìn)行零差率銷售，“以藥補(bǔ)醫(yī)”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實(shí)惠，避免了“因病返貧”。

　　去年12月20日起，四川開始實(shí)施城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策。成都新都區(qū)龍橋鎮(zhèn)49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結(jié)腸癌，到一家大醫(yī)院住院做了手術(shù)，花了3.8萬元手術(shù)費(fèi)。然后轉(zhuǎn)送到新都區(qū)第二人民醫(yī)院住院康復(fù)治療，預(yù)交了1000元的治療費(fèi)，住院10多天后護(hù)士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費(fèi)費(fèi)用只有300多元！”

　　福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現(xiàn)在只要38.5元，對(duì)我們慢性病患者來說，一個(gè)月就能少花幾百元，‘減負(fù)’效果特別明顯?！?/p>

　　“藥品加成是上世紀(jì)80年代開始對(duì)公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償政策，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道，導(dǎo)致了藥品價(jià)格虛高，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。”成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科主任袁明勇說。

　　福建省政府副秘書長(zhǎng)賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解　“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，并同步建立了補(bǔ)償新機(jī)制，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多個(gè)渠道，補(bǔ)償取消藥品加成減少的收入，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫(yī)院藥品“零差率”銷售。

　　福建省衛(wèi)計(jì)委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫(yī)院藥品耗材占比同比下降4.64個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與勞務(wù)價(jià)值的診察護(hù)理手術(shù)治療等醫(yī)療服務(wù)收入占比同比提高2.51%。

　　今年4月8號(hào)，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》正式發(fā)布，3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開、規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)施藥品陽光采購”三個(gè)方面進(jìn)行改革，徹底告別以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的“大換血”。改革后，藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比雙下降，醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用變化符合改革預(yù)期。

　　數(shù)據(jù)顯示，從4月8日至5月5日，北京三級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)與今年3月相比減少9.6％；住院例均費(fèi)用減少4.1％；住院例均藥費(fèi)減少17.7％。二級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8％；住院例均費(fèi)用減少14.1％，住院例均藥費(fèi)減少24.0％。

　　公立醫(yī)院“倒貼錢”補(bǔ)缺口

　　采訪中，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者也發(fā)現(xiàn)，一些地方公立醫(yī)院取消藥品加成后，相應(yīng)的配套補(bǔ)償措施不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院“倒貼錢”等連鎖反應(yīng)，引發(fā)一些公立醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的擔(dān)心。

　　去年起，湖南省所有城市公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補(bǔ)償少，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高彌補(bǔ)不了藥品收入的減少。

　　湖南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)向華說：“目前，湖南很多醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后補(bǔ)償率沒有達(dá)到預(yù)期的80%。其中，湘雅三家醫(yī)院平均補(bǔ)償率為51.2%，湖南省直醫(yī)院平均補(bǔ)償率為67.44%。目前醫(yī)院買設(shè)備靠的是醫(yī)院自身利潤(rùn)，在實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數(shù)年后公立醫(yī)院將面臨沒有足夠能力更換醫(yī)療設(shè)備的尷尬局面?！?/p>

　　湖南省政協(xié)委員、湘雅二醫(yī)院教授王云華認(rèn)為，現(xiàn)在湖南的大型公立醫(yī)院藥品價(jià)格降下去，檢查費(fèi)也降低了，這個(gè)缺口只能靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。但是醫(yī)院這方面的收費(fèi)不足以彌補(bǔ)減少的藥品加成和檢查費(fèi)用，一旦醫(yī)院收支難以平衡，必定會(huì)影響醫(yī)生的待遇和工作積極性。

　　四川省雅安市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張德明說，長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位，政府補(bǔ)償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。

　　“醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)改的主體，取消藥品加成應(yīng)該是一個(gè)綜合的工程，但是目前在公立醫(yī)院中，醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值還沒有得到很好的體現(xiàn)，尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生，勞動(dòng)強(qiáng)度大，24小時(shí)工作，還經(jīng)常面臨糾紛。取消藥品加成后，醫(yī)生的收入如何得到體現(xiàn)，這是醫(yī)護(hù)人員普遍關(guān)心的問題?！彼拇ǔ啥夹露紖^(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)古翔儒說。

　　成都市新都區(qū)衛(wèi)計(jì)局一名負(fù)責(zé)人說，公立醫(yī)院應(yīng)該通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保及時(shí)消化取消藥品加成后造成的“缺口”。

　　低價(jià)藥“中標(biāo)死”引患者擔(dān)心

　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪發(fā)現(xiàn)，在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方，由于落地倉促等原因，出現(xiàn)低價(jià)藥、基本藥物斷供現(xiàn)象，引發(fā)患者擔(dān)憂。業(yè)內(nèi)人士表示，改革推進(jìn)過程中，應(yīng)謹(jǐn)防類似現(xiàn)象“蠶食”改革成果。

　　在成都市一家醫(yī)院，多名患者告訴記者，現(xiàn)在在醫(yī)院購買常用藥，有些藥價(jià)確實(shí)便宜了一些，但算上掛號(hào)費(fèi)也跟市場(chǎng)上買藥差不多，關(guān)鍵是排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間還是一樣久。

　　一位患者說：“相比藥漲價(jià)，我們更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機(jī)能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂在市場(chǎng)上又買不到了。”

　　成都市第二人民醫(yī)院藥劑科主任程黔榮說，在目前補(bǔ)償機(jī)制不完備的背景下，公立醫(yī)院普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲得收入，維持運(yùn)營(yíng)發(fā)展。取消藥品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價(jià)藥短缺。

　　福建省藥械聯(lián)合采購中心主任林崧說，綜合福建醫(yī)改這幾年來出現(xiàn)的情況來看，一些藥企的確會(huì)出現(xiàn)“低價(jià)中標(biāo)之后不生產(chǎn)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些基本藥物臨時(shí)性、季節(jié)性缺乏，也就是俗稱的“中標(biāo)死”。

　　“福建三明醫(yī)改早期，由于采購市場(chǎng)小，議價(jià)能力低，也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿’，導(dǎo)致‘低價(jià)藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會(huì)遇到的普遍性問題。福建全省層面推進(jìn)醫(yī)改后，通過組成醫(yī)院談判‘聯(lián)合體’等，議價(jià)能力得到了增強(qiáng)，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況?！绷轴抡f。

　　破解以藥養(yǎng)醫(yī)須堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

　　隨著公立醫(yī)院綜合改革全面鋪開，取消藥品加成后，醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償能否到位成為醫(yī)療界普遍關(guān)注的問題。5月11日，財(cái)政部社保司副司長(zhǎng)宋其超在新聞發(fā)布會(huì)上表示，中央財(cái)政將對(duì)醫(yī)改試點(diǎn)縣市安排補(bǔ)助資金，每個(gè)縣補(bǔ)助300萬元，每個(gè)新增試點(diǎn)城市補(bǔ)助2000萬元，每個(gè)城市的市轄區(qū)補(bǔ)助100萬元。

　　專家認(rèn)為，從根本上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，仍需加快醫(yī)院行政體制改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時(shí)，堅(jiān)持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，避免“單兵突進(jìn)、顧此失彼”。

　　健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

　　“政府應(yīng)增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系?！焙鲜∪嗣襻t(yī)院副院長(zhǎng)向華認(rèn)為，取消藥品加成后，公立醫(yī)院應(yīng)該適當(dāng)收取藥事服務(wù)費(fèi)。藥學(xué)作為臨床一線學(xué)科，在臨床用藥管理、用藥安全等方面必不可少，醫(yī)院為此投入了大量的人力、場(chǎng)地、物業(yè)等，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費(fèi)率不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也不利于藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

　　取消藥品加成后，成都市新都區(qū)政府財(cái)政加大補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院“輕裝上陣”。根據(jù)新都區(qū)的試點(diǎn)實(shí)施方案，醫(yī)院由此而減少的藥品加成收入由上級(jí)財(cái)政和區(qū)財(cái)政按照實(shí)際減少的數(shù)額審核撥付。在績(jī)效總量調(diào)控上，新都區(qū)還實(shí)施“托底調(diào)峰”原則，對(duì)收入水平達(dá)不到調(diào)控線的醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政“托底”，使其達(dá)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院平均水平；對(duì)超過調(diào)控線的進(jìn)行“調(diào)峰”，超過部分按累進(jìn)方式征收調(diào)節(jié)基金，將所征調(diào)節(jié)基金納入到同級(jí)財(cái)政預(yù)算，用于保障醫(yī)院退休人員待遇及相關(guān)費(fèi)用。

　　取消藥品加成后，醫(yī)院帶來的收入減少目前還缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償配套政策。新都區(qū)衛(wèi)計(jì)局有關(guān)責(zé)任人說，2015年該區(qū)取消藥品加成后醫(yī)院運(yùn)行缺口是1600多萬，這對(duì)基層財(cái)政來說是筆不小的負(fù)擔(dān)。

　　向華還認(rèn)為，建立新型的醫(yī)保支付制度迫在眉睫。應(yīng)該改變目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期，現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)拖欠醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用已成為普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重影響醫(yī)院正常合理經(jīng)營(yíng)，建議由傳統(tǒng)的事后審核支付改為提前預(yù)付，及時(shí)支付醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，保證公立醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，不然容易造成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥之間的“三角債”。

　　凈化藥品流通環(huán)境

　　破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價(jià)格。目前，福建、四川、湖南等省已出臺(tái)了“兩票制”方案。

　　湖南省醫(yī)改辦專職副主任、省衛(wèi)生計(jì)生委體改處處長(zhǎng)王湘生表示，“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象。

　　“藥品流通是一個(gè)節(jié)點(diǎn)到另一個(gè)節(jié)點(diǎn)，中間節(jié)點(diǎn)少了，監(jiān)管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體系，保障藥品安全?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度處處長(zhǎng)鄒礴說，兩票制將在當(dāng)前藥品領(lǐng)域刮起一股清風(fēng)，以往的層層加價(jià)、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破，讓群眾受益、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效，形成多贏的格局。

　　“下猛藥”還要看療效。對(duì)于全國兩票制的落實(shí)，鄒礴認(rèn)為，兩票制落地還需要加強(qiáng)多部門的合作，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，同時(shí)細(xì)化相關(guān)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是根據(jù)各省省情制定細(xì)化措施，在保障藥品及時(shí)供應(yīng)的前提下，有序推進(jìn)。

　　記者了解到，在兩票制落地的同時(shí)，四川已在全省實(shí)現(xiàn)了“五位一體”的陽光采購，以信息化平臺(tái)為載體，將藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購，切實(shí)降低虛高價(jià)格。

　　數(shù)據(jù)顯示，開展藥品集中分類采購后，四川相同通用名藥品的價(jià)格與10年前相比，平均降幅為42%，最大降幅達(dá)94%；實(shí)施醫(yī)用耗材陽光采購3年內(nèi)，年均降幅為7.4%，年均節(jié)約采購資金近3.2億元。

　　提升醫(yī)務(wù)人員積極性

　　“我現(xiàn)在每個(gè)月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)科主任陳邦忠說，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線”，干得再多也不會(huì)多拿一分錢，現(xiàn)在沒有這層“天花板”了，大家的積極性都被調(diào)動(dòng)起來了，科室醫(yī)護(hù)人員平均收入都有所上升。

　　陳邦忠的感受來自于近年來成都新都區(qū)探索的醫(yī)院法人治理改革。長(zhǎng)期以來，政府管理部門與醫(yī)院之間責(zé)權(quán)邊界不清、醫(yī)院內(nèi)部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫(yī)院的“頑疾”。取消藥品加成后，如何釋放醫(yī)院內(nèi)生活力？

　　理事會(huì)、管理層、監(jiān)事會(huì)組成了法人治理決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)構(gòu)……2012年8月至今，新都區(qū)第二人民醫(yī)院探索法人治理機(jī)構(gòu)建設(shè)已經(jīng)4年多，醫(yī)院對(duì)外拓展和內(nèi)部管理更加自主。

　　李雪是新都區(qū)第二人民醫(yī)院的工會(huì)主席，從2012年8月開始，她擔(dān)任該院第一屆監(jiān)事會(huì)監(jiān)事長(zhǎng)，承擔(dān)監(jiān)管醫(yī)院運(yùn)行的責(zé)任?！耙郧爸恍枰珊米约汗ぷ骶托辛?，現(xiàn)在還要隨時(shí)關(guān)注醫(yī)院的發(fā)展，不能只顧自己的‘一畝三分地’，還要考慮到全院的未來?！崩钛┱f。

　　“院長(zhǎng)一個(gè)人說了不算，對(duì)院長(zhǎng)也是一種保護(hù)和關(guān)愛，杜絕了權(quán)力的濫用?！毙露紖^(qū)第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉旭東說，法人治理核心是決策層、執(zhí)行層、監(jiān)督層等利益相關(guān)者之間的權(quán)力和利益分配與制衡關(guān)系的制度安排，保障了醫(yī)院決策民主、科學(xué)，運(yùn)行規(guī)范、可控，監(jiān)督實(shí)時(shí)、有效。

　　福建省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理局局長(zhǎng)明強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，法人治理等現(xiàn)代醫(yī)院管理體制為政府權(quán)力下放搭建了平臺(tái)，讓醫(yī)院在業(yè)務(wù)拓展和內(nèi)部管理上擁有了更多自主決策權(quán)，從根本上釋放了醫(yī)院的內(nèi)生活力。