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去年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》向社會公開征求意見后，其中基本藥物制度和未來醫(yī)保體制的走向爭論最大，引起了各方面積極反響�；舅幬镏贫仁且徽渍唧w系，包括目錄制定、生產(chǎn)、定價、流通、使用、報銷等環(huán)節(jié)。醫(yī)保體制不僅涉及城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等人群，還將面對異地就醫(yī)等問題。記者18日獲悉，即將出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》可能對這兩方面進行重大調(diào)整。
藥品政府指導價取代“統(tǒng)一制定零售價”
“按原稿將使我國30年來藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計劃經(jīng)濟體制時代�！边@是征求意見稿出臺后，不少醫(yī)藥界人士的共識。他們將原稿中“政府組織的定點生產(chǎn)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送”歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，認為該模式的最大弊病是行政部門壟斷，和由此帶來的更多商業(yè)賄賂和尋租空間。
因此，吸取了社會意見后，原稿中“統(tǒng)一制定零售價”條文將可能被“實施政府指導價”所取代，并由各省在招標采購過程中確定最終價格�！拔覍︶t(yī)改的關(guān)注重點，是醫(yī)改后能不能解決和怎么樣解決‘看病難、看病貴’的問題�！敝猩酱髮W社會保障研究中心主任申曙光教授說，看病難主要就是看病貴。在中國看病難，不是說要看病卻沒醫(yī)生給看，而是覺得看不起、不敢看，擔心不合理的治療、不合理的費用�！八裕t(yī)改提出基本藥物目錄制度，降低藥費，控制醫(yī)院的營利都是往這方向努力�！�
山西省藥監(jiān)局副局長武樹和指出，由于藥品配送過程非常復雜，一些邊遠山區(qū)的藥品配送成本甚至可占到藥品價格的30%。藥品配送多品種、低用量的特點，決定著其本身的高成本。因此，在對基本藥物制定價格時，應考慮配送成本對藥價的影響，否則這種定價就沒有長久生命力。其次，對基本藥物制定政府指導價時，需與中國現(xiàn)階段的實際國情相適應，即基本藥物定價要與目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及財政承受能力相適應。
“但是基本藥物不應該成為廉價藥物�！辈簧偎幤笤诮邮懿稍L時表示，基本藥物不能只是價廉而已，必須考慮藥品的質(zhì)量，必須體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，因而在基本藥物招投標過程中，價格不能成為決定性因素。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營辦公室主任董衛(wèi)國表示，每個藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)一種藥品的投入成本有差異，質(zhì)量和療效也存在一定差異，因而價格上就存在差距。如果在公開招標采購過程中價格成為決定因素，質(zhì)量好的藥品很可能因為價格原因而被淘汰出局。而如果僅以價格高低來確定中標藥品，從藥物經(jīng)濟學角度考慮，也是不科學的，很可能給用藥安全帶來隱患。“從我們了解的各種版本醫(yī)改方案看，基本藥物制度中還沒有體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的說法�！�
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長王勇也表達了類似的擔憂：“基本藥物制度應適當考慮質(zhì)量問題。”王勇表示，目前國內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)太多，魚龍混雜，有一定數(shù)量的企業(yè)不講究質(zhì)量，而只注重依靠價格進行惡性競爭。“這些企業(yè)往往在招標過程中憑低價優(yōu)勢勝出，助長了企業(yè)的投機心態(tài)，卻不利于提高藥品的質(zhì)量，不利于企業(yè)的健康成長�！�
“招標定點生產(chǎn)”調(diào)整為公開招標
“定點生產(chǎn)基本藥物”自2007年開始在國內(nèi)選定十家藥企進行生產(chǎn)的試點工作。由于定點企業(yè)少、藥品品種少等問題，反對“定點生產(chǎn)”的聲音一直不斷涌現(xiàn)。因此，修改稿可能將基本藥物的“招標定點生產(chǎn)”刪掉了，改為“基本藥物實行公開招標采購”。
山西省藥監(jiān)局副局長武樹和指出，保證基本藥物公開招標采購高效運轉(zhuǎn)的前提是要實行動態(tài)淘汰�；舅幬镏贫刃枰偁�，競爭才能產(chǎn)生效率，招標同時實行動態(tài)淘汰，比如規(guī)定三年一次招標，原“中標者”達不到招標條件時自動退出�！氨３謩討B(tài)淘汰的好處在于，可以實現(xiàn)價格合理，競爭合適。”他說。
南京圣和藥業(yè)有限公司董事長王勇認為，實行基本藥物公開招標采購，就當前的方法看，很難做到公平公正，還需要盡快制訂基本藥物招投標的游戲規(guī)則。因此，九州通醫(yī)藥集團股份有限公司副總經(jīng)理牛正乾提出了基本藥物的公開招標有三點需要改進。
一是回歸醫(yī)保部門作為藥品招標采購的主體地位。他認為，現(xiàn)有的藥品招標采購組織機構(gòu)，醫(yī)保部門應參與到藥品招標采購的活動來，真正代表每一個普通消費者有所作為，把老百姓繳納的醫(yī)療保險費用用好、花好。在現(xiàn)有醫(yī)藥不分的體制下，醫(yī)院絕對是強勢群體，處于主導地位，決定藥品的品種和用量，而患者對于藥物則缺少知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)保部門參與到藥品招標采購的活動中，有利于對醫(yī)療機構(gòu)的處方行為進行約束；有利于醫(yī)生更加科學診斷，合理用藥。
二是藥監(jiān)部門確定“質(zhì)量優(yōu)先”的原則。牛正乾指出，從近幾年發(fā)生的一些質(zhì)量事故來看，大多都是中標企業(yè)的品種出現(xiàn)的問題，并未真正把“質(zhì)量優(yōu)先”的保證落到實處。他建議，應該由藥監(jiān)部門確定質(zhì)量評標標準，藥監(jiān)部門應該強化GMP認證管理，嚴把質(zhì)量關(guān)。
三是社保、工商等部門發(fā)揮對藥品配送企業(yè)的有效監(jiān)督作用。工商部門應該禁止藥品經(jīng)營企業(yè)營銷人員采取自購自銷、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內(nèi)部單獨核算等方式，和某些藥品經(jīng)營企業(yè)聯(lián)合進行變相掛靠經(jīng)營。社保部門和工商部門應該聯(lián)合嚴查藥品經(jīng)營企業(yè)不得招聘和使用以自購自銷、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內(nèi)部單獨核算等方式進行掛靠和變相掛靠經(jīng)營的營銷人員，并為其提供場所、資質(zhì)證明文件、票據(jù)等便利條件。
至于基層醫(yī)療機構(gòu)參加招標使用基本藥物的問題，武樹和用了一個形象的比喻“基本藥物應有差別，不能搞成計劃經(jīng)濟下配送牙膏的模式�！彼f，基本藥物制度目的在于保障基本醫(yī)療服務，因此提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當具備基本藥物，當然也不能限制有條件開展基本醫(yī)療服務之外診療項目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供基本藥物。
揚子江藥業(yè)集團經(jīng)營辦公室主任董衛(wèi)國表示，不管基本藥物是400多種還是600多種，應該將滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者的需求為基本要求�！爸灰舅幬锏膬r格合理，能達到公司利益和患者需求的平衡點，公司肯定會全力以赴，畢竟基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)是一個龐大的市場，輕言放棄都是不明智的。但如果差距太大，公司必然要進行戰(zhàn)略調(diào)整�！�
“醫(yī)保實行管辦分開”可能性不大
據(jù)了解，修訂稿可能對相關(guān)醫(yī)保管理制度，如提高封頂線、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保保障水平、基金結(jié)余率提出具體改革政策要求。
中山大學社會保障研究中心主任申曙光說，原來的“封頂線”是低了，需要往上調(diào)，因為它是個動態(tài)、并非一成不變的數(shù)字。據(jù)他介紹，原來大家擔心提高“封頂線”會引起基金的失衡，但最近多方面的研究數(shù)據(jù)表明，提高還不至于引起大的問題。
“不過，也要提醒注意，醫(yī)�；甬吘故怯酗L險系數(shù)的基金，牽涉到多數(shù)人的繳費問題。如果費用超過一定的額度，要有另外的制度去保障，比如商業(yè)保險。醫(yī)保不能完全承擔所有的保障，如果政府期望太高，那我就要發(fā)出警告。醫(yī)保強調(diào)的是基本保障，如果‘封頂線’太高，對多數(shù)人是不公平的，因為多數(shù)人不會出現(xiàn)那種情況。保費太高，影響基金的安全，會影響其他多數(shù)人利益�！彼f。
但對于醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、擴大大學生等人群醫(yī)保覆蓋問題，申曙光認為，這同醫(yī)改并沒有直接關(guān)系，本來就是醫(yī)保政策的努力方向。目前，異地就醫(yī)結(jié)算未能解決，參保人很不方便，到外地看病很麻煩�！暗牵胍幌伦訉崿F(xiàn)到任何地方看病，都跟在家鄉(xiāng)、跟工作的地方一樣，也不是很現(xiàn)實的�！彼f，目前各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣，醫(yī)院、醫(yī)生以及病人都存在道德風險，這決定了醫(yī)保部門一定要嚴格審核，做出“一系列非常具體甚至聽起來很科學的規(guī)定”。
至于坊間傳言，修訂稿中指出“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”即醫(yī)保制度未來將實行管辦分開，并未得到證實。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員應亞珍指出，修訂稿中不可能出現(xiàn)“醫(yī)保管辦分開”的字眼。一是為了利用其精細化的管理方法委托管理醫(yī)保，政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也可以做到。而在新農(nóng)合的管理實踐中，有的地方嘗試過委托商業(yè)保險公司管理，結(jié)果很不理想。二是新農(nóng)合的實踐證明，正是發(fā)揮了衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)管優(yōu)勢，才使得新農(nóng)合取得了較好的運行績效。如果僅僅以“醫(yī)保管辦不分”來否定這種模式，是沒有說服力的。
8500億：是醫(yī)改投入還是衛(wèi)生支出總額
在關(guān)注新醫(yī)改的人心里，“8500億元”幾乎變成一個標志，但凡提到新醫(yī)改，必然會想到未來三年將有8500億元醫(yī)改投入。然而，在前不久召開的兩會上，衛(wèi)生部官員表示，8500億元為未來三年衛(wèi)生支出總額。從“醫(yī)改投入”改名“衛(wèi)生支出總額”，稱呼變化的同時，醫(yī)改投入資金數(shù)額是否也會產(chǎn)生變化？
1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和公立醫(yī)院改革等五項改革，初步測算，為保障上述五項改革，三年內(nèi)各級政府預計投入8500億元。
那么，8500億元到底是改革費用，還是未來三年的醫(yī)療衛(wèi)生費用？為此，記者采訪了衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員應亞珍，她表示，8500億元是2009年至2011年間，政府預算用于醫(yī)改五項重點工作的投入規(guī)模，但不是增量。至于是不是這三年中政府預算衛(wèi)生支出總額，難以判斷。
據(jù)應亞珍介紹，“醫(yī)療衛(wèi)生費用”是一個不準確的提法，規(guī)范來說，應該是指“政府預算衛(wèi)生支出總額”。而“衛(wèi)生支出總額”和“醫(yī)改投入”是兩個概念。從概念上和統(tǒng)計項目上來看，衛(wèi)生支出總額不僅僅包括醫(yī)改投入，還應該包括例如衛(wèi)生行政管理經(jīng)費等其他項目，因此，“衛(wèi)生支出總額”所含內(nèi)容大于“醫(yī)改投入”�！爱斎唬腥丝赡軙f，衛(wèi)生行政管理也是服務于醫(yī)改的，甚至可以說，三年間所有衛(wèi)生工作都是服務于醫(yī)改的，要是這么理解，兩者就是一個數(shù)了�！� |