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無論是對公立醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個關(guān)鍵步驟。
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》（下稱“醫(yī)改方案”）終于露出了廬山真面目，看了之后，感覺有一個重要的空白點和一個隱憂。
一個空白是：未明確公立醫(yī)院出資人到位。
筆者以為，出資人到位，是公立醫(yī)院改革的核心，只有出資人到位，公立醫(yī)院的改革才能順暢推進。無論是對公立醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個關(guān)鍵步驟。
雖然醫(yī)改方案提出“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”，但這里所說的所有者，與本文的出資人意義不同，所有者是政府的國資委，但國資委和公立醫(yī)院之間建立責(zé)權(quán)關(guān)系目前看并沒有找到路徑：國資委只是資產(chǎn)管理部門，它并不能履行治理功能，更不能對公立醫(yī)院進行科學(xué)的績效評估。
而一個隱憂在于：價格放開和分級定價。
醫(yī)改方案提出“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理。對非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實行政府指導(dǎo)價，其余由醫(yī)療機構(gòu)自主定價”。
這里沒有說明，醫(yī)院自主定價的標(biāo)準(zhǔn)是什么。醫(yī)療是信息高度不對稱的行業(yè)，患者根本沒有能力識別哪些服務(wù)是必需的，哪些是被醫(yī)生或醫(yī)院誘導(dǎo)的，醫(yī)生為了提高自己的業(yè)績提成，必然極力誘導(dǎo)患者使用那些醫(yī)院自主定價的服務(wù)，而棄用那些被政府定價的基本醫(yī)療服務(wù)。這將發(fā)生兩種后果：要么是社保基金不埋單，則患者只能自己埋單；要么是社�；鹇駟�，那樣社�；饡裨诓痪玫膶硐衩绹尼t(yī)保一樣面臨破產(chǎn)呢？
另外，方案還提出“基本醫(yī)療服務(wù)價格按照扣除財政補助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實行分級定價”。
這里有個困境，如果藥品價格并未顯著下降，而醫(yī)療技術(shù)價值定得又很高，那么社保基金將更加吃不消，而如果是自費的患者，那更不知道怎么承擔(dān)得起了。
筆者以為，對于不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)實行分級定價，是個純粹的偽命題。如果我們把患者看做是消費者，那么他獲得的服務(wù)，只能按照服務(wù)的內(nèi)容和結(jié)果來埋單，也就是說，你有沒有看好他的病。如果三級醫(yī)院沒看好，卻在二級醫(yī)院看好了，那三級醫(yī)院有什么理由、有什么臉面來要求獲得比二級醫(yī)院更高的定價呢？另外，現(xiàn)在大家都知道，很多專家是靠寫論文成為高級別醫(yī)生的，臨床水平未必高明，那么患者是不是應(yīng)該在看這些專家時支付比那些臨床水平高卻不會寫文章的醫(yī)生更高的成本呢？
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