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衛(wèi)生部副部長黃潔夫11日在“健康生產(chǎn)力與科學(xué)發(fā)展論壇”上表示，新醫(yī)改方案的公布與實施，并不表示未來醫(yī)改設(shè)計已經(jīng)完成，他同時列舉了醫(yī)改在醫(yī)療公平、市場準(zhǔn)入、公立醫(yī)院改革等方面存在的難題。
中國新醫(yī)改方案旨在解決兩個大問題：看病難和看病貴，即讓老百姓花更少的錢并且能夠看得上病。這就意味著，國家要掏更多的錢，并增加公立醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)的供給。在財政收入沒有大幅增加的情況下，覆蓋全民是有困難的，當(dāng)然政府可以利用財政赤字，但赤字醫(yī)療的模式不長久。所以政府必須要增加財政收入才能支付得起全民醫(yī)保，否則，就只能得到一個盡管全面覆蓋但是質(zhì)量很差的醫(yī)療服務(wù)體系。
而政府要增加收入的含義是：加稅。稅收中一部分成本最終會攤到消費(fèi)者身上，而這部分成本與醫(yī)療方面減少的成本相比，并不能確定哪一個更高。此外，全面覆蓋的醫(yī)保如沒有大幅投入，那么名義上全面覆蓋，但實際上病患要使用公立醫(yī)療服務(wù)可能需要等待很長的時間。這也是私人醫(yī)療服務(wù)和保險供給的理由所在。
有意思的是，以美國經(jīng)驗為例，私人與公共提供相結(jié)合的醫(yī)療和醫(yī)保體系也不一定是有效率的。美國在醫(yī)療上的投入，無論是絕對值還是占GDP的比率，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法國、瑞典、日本、德國，但美國人的預(yù)期壽命卻沒有這些國家長。
諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主加里·貝克爾在《思想庫報告》發(fā)表的一篇評論中指出，美國醫(yī)療體系昂貴主要有兩個原因：一是美國的醫(yī)療系統(tǒng)允許公司的醫(yī)療補(bǔ)貼獲得全額免稅，將醫(yī)療保險和就業(yè)連結(jié)起來。同時，美國還有健康儲蓄賬戶(HSA)和靈活支出儲蓄賬戶(FSA)，也可以免稅。通過免稅賬戶繞開工資管制的方式在事實上提高了醫(yī)療補(bǔ)貼的額度，這些錢盡管繞開了政府稅收，也只能用于醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供給變化不大，但卻有大量錢去追逐的時候，醫(yī)療服務(wù)的價格就變得昂貴。
二是，既然有很多錢要來購買醫(yī)療保險，很多非必要的醫(yī)療服務(wù)也被覆蓋在內(nèi)。例如美國多數(shù)州都要求醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)覆蓋所有生小孩的醫(yī)療費(fèi)用，但生小孩并不是人人的必然選擇。當(dāng)生孩子費(fèi)用被整合進(jìn)一攬子的保險計劃時，消費(fèi)者就不得不購買了。這也是導(dǎo)致醫(yī)保價格高漲的理由之一。
奧巴馬最近力推的醫(yī)改方案，一是希望建立政府運(yùn)行的保險企業(yè)和私營醫(yī)保企業(yè)競爭，二來是希望增加稅收———
盡管為了選票奧巴馬強(qiáng)調(diào)不會對中低收入者加稅，但實際上如果不拿美國的中產(chǎn)階級開刀，奧巴馬政府就很難實行成功的改革——— 不管是對企業(yè)征稅，還是取消或限制H A
S和FSA，涉及最大的還是中產(chǎn)和低收入群體。即便奧巴馬政府的醫(yī)改方案順利推行，能否提高美國人的預(yù)期壽命，依舊存在疑問。
而政府建立醫(yī)保企業(yè)與私營企業(yè)競爭，恐怕也不是一個好主意。貝克爾指出，除了統(tǒng)計上顯示國有企業(yè)的低效率外，國有企業(yè)會從政府那里接受公開的或是隱蔽的補(bǔ)貼，私人企業(yè)很難與之公平競爭�？唆敻衤⒉煌膺@種看法，他認(rèn)為政府供給至少是增加了民眾選擇的機(jī)會，而目前的私人保險部門并不都是誠實守信的。因此，他認(rèn)為除了政府供給醫(yī)保外，還應(yīng)該加強(qiáng)對私人保險部門的監(jiān)管。
克魯格曼的看法很容易讓人想起新加坡成功的醫(yī)療體系，從投入與預(yù)期壽命的比值來衡量，新加坡是最有效率的。但如果計算個人支出在醫(yī)療總支出所占比例的話，會發(fā)現(xiàn)新加坡這一比例要高于美國，并且是日本和英國的三倍。這似乎也表明新加坡模式并不是未來醫(yī)改的方向。
事實上，醫(yī)療的大部分費(fèi)用都花在病患的最后一年甚至最后幾個月，其經(jīng)濟(jì)含義是試圖用巨大的投入來換取邊際上的微小的生命延續(xù)，基本上是一個投入產(chǎn)出不成比例的事情，要維持這樣的事情，就一定要承受很高的代價。關(guān)鍵問題是，誰來承受代價中主要的部分？如果是政府來承擔(dān)，那么如何防止政府變相將醫(yī)療成本通過稅收轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者是一個需要考慮的問題。如果是消費(fèi)者個人承擔(dān)其中的大部分，那么恐怕選擇私人醫(yī)療服務(wù)要優(yōu)于選擇公共醫(yī)療服務(wù)，畢竟私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競爭還能給消費(fèi)者帶來選擇的機(jī)會。(作者系上海金融與法律研究院研究員) |